Wiesbadener Psychotherapie-Zentrum (WIAP)

Institutsambulanz der Wiesbadener Akademie für Psychotherapie

Luisenstraße 28, 65185 Wiesbaden-Mitte, Tel.: 0611-45034-10, Fax: 0611-45034-24
E-Mail: therapiezentrum@wiap.de, Internet: www.wiap.de

-Vertraulich-

Anmeldebogen für Jugendliche
zwischen 15 und 18 Jahren

Im Folgenden bitten wir Dich, Fragen über Deine Person, Deine derzeitigen Beschwerden, bisherige Behandlungen und frühere Krankheiten zu beantworten. Dieser Anmeldebogen hilft uns Deine Situation besser zu verstehen. Falls Du von uns innerhalb einer Woche nach Abgabe nichts hörst, rufe uns bitte unter 0611-4503410 an, ob ein Vorgespräch bei der Ambulanzleitung stattfindet oder nicht. In dem Vorgespräch soll konkret geklärt werden, ob die hier durchgeführte Behandlungsform für Dich die richtige ist, oder ob vielleicht eine andere Behandlung sinnvoller bzw. notwendiger wäre.

Ab 15 darf man eine Psychotherapie machen – auch ohne Zustimmung der Eltern. Es wäre natürlich besser, wenn deine Eltern einverstanden wären und Bescheid wüssten, aber dies liegt an dir. Deine Eltern können dich zum ersten Termin bei uns begleiten, müssen sie aber nicht.

Alle Angaben sind streng vertraulich und unterliegen der ärztlich-psychotherapeutischen Schweigepflicht.

Angaben zu Deiner Person

weiblich männlich
Name :
Alter:
Geburtsdatum und Geburtsort:
Straße und Hausnummer:
Postleitzahl und Wohnort:
Handynummer:
Wie bist Du versichert? gesetzlich privat

Wiesbadener Akademie für Psychotherapie GmbH
Vom Hessischen Landesprüfungs- und Untersuchungsamt im Gesundheitswesen staatlich anerkannte Ausbildungsstätte für Psychologische Psychotherapie und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie
Von der Landesärztekammer Hessen ermächtigte Weiterbildungsgemeinschaft für Psychotherapie
Schwerpunkt: tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie. KV-Abrechnungsnummer der Institutsambulanz: 4574001
Geschäftsführender Institutsleiter: Dr. med. habil. Hamid Peseschkian, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie
Eingetragen beim AG Wiesbaden HRB 11932 * Ust-Id-Nr.: DE 113821300 * Finanzamt Wiesbaden
Bankverbindung: Nassauische Sparkasse Wiesbaden, IBAN: DE53 5105 0015 0111 1657 77, SWIFT-BIC: NASSDE55XXX

Stand 08.11.2017

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Wie bist Du auf uns aufmerksam geworden?
Empfehlung durch Arzt/Ärztin
Empfehlung durch Therapeut/Therapeutin
Internet
Freunde/Bekannte
Sonstiges:
Welche Schule besuchst Du?
Hauptschule Realschule Gymnasium Berufsschule (Lehrstelle)
Ich gehe nicht mehr zur Schule. Sonstiges:
In welcher Klasse befindest Du dich?
Wo wohnst Du?
bei meinen Eltern bei meiner Mutter bei meinem Vater in eigener Wohnung
Sonstiges:
Wer wohnt noch in der Wohnung? (z.B. Geschwister, Großeltern, Partner/-in eines Elternteils) Hast Du Geschwister? ja nein
Wie viele? Wie alt? Geschlecht?:

Angaben zu aktuellen Beschwerden

Im Folgenden bitten wir Dich, uns kurz Deine Beschwerden/Probleme zu schildern.
Welche seelischen Probleme und/oder körperlichen Beschwerden hast Du? Wie äußern sie sich?

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In welchen Situationen treten die Probleme oder Beschwerden auf? Wann verstärken sie sich? Seit wann bestehen die Beschwerden? Seit

Hast Du eine Vermutung woher die Beschwerden kommen oder wie sie entstanden sind?
ja nein
Wenn ja, erkläre bitte kurz Deine Vermutung:
Gab es einen bestimmten Auslöser/ ein bestimmtes Ereignis für die genannten Beschwerden?
ja nein
Wenn ja, welcher/s?:
Hast Du körperliche Erkrankungen? ja nein
Wenn ja, welche?seit wann? Wird diese Erkrankung behandelt? ja nein
Wenn ja, welche?und seit wann?
Nimmst Du aktuell oder hast Du früher Drogen/Suchtmittel genommen? (Wie z.B. Alkohol, Tabak, Medikamente, Cannabis, Amphetamine, Kokain, Heroin, Schnüffelstoffe, Pilze etc.)
ja nein
Wenn ja, welche Mittel? Wie oft?
Wann? Von bis Wann zuletzt?
Wie viel?

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Angaben zu deiner Krankheitsgeschichte

Hast Du in der Vergangenheit bereits eine ambulante Psychotherapie gehabt? ja nein
Wann und wo hast Du die Therapie absolviert?
Hat Dir die Therapie geholfen? ja nein

Bist Du zurzeit in psychiatrischer Behandlung in einer Praxis, Klinik oder Ambulanz?
ja nein
Wenn ja, wo? Warst Du früher schon mal in einerKlinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie? ja nein
Wenn ja, welche Klinik?wann?wie lange? Nimmst Du regelmäßig irgendwelche Medikamente ein, die der Arzt dir verschrieben hat?ja nein
Wenn ja, welche?

Angaben zur geplanten Psychotherapie

Was soll sich konkret durch die Therapie verändern/verbessern? Was erwarten Sie von einer Therapie?
Die 50-minütigen Therapiesitzungen finden wöchentlich zu einem festen Termin statt. Zu welchen Zeiten könntest Du einen Termin bei uns wahrnehmen? (Bitte frühestmöglichen und spätmöglichsten Termin angeben.)
Montag von bis Donnerstag von bis
Dienstag von bis Freitag von bis
Mittwoch von bis

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Wenn Du bereits in stationärer Behandlung (Klinik) warst, benötigen wir zusätzlich zu diesem Aufnahmebogen eine Kopie des Klinikberichts.

Datum Ort

Ich bestätige hiermit diese Angaben

Vielen Dank für Deine Angaben.
Wir bitten Dich, uns den ausgefüllten Bogen (ggf. mit der Kopie des Klinikberichts) entweder per E-Mail an therapiezentrum@wiap.de oder per Post an unsere Adresse zu schicken. Gerne kannst Du den Bogen auch von Montag bis Freitag von 9:00 – 17:00 Uhr persönlich bei uns in der 1.Etage abgeben (Bei einer Verschickung per E-Mail können Daten unterwegs verloren gehen). Bei Rückfragen kannst Du dich gerne unter 0611-4503410 an unsere Mitarbeiter wenden. Wir melden uns in den nächsten Tagen bei Dir. Falls Du innerhalb einer Woche von uns keine Rückmeldung erhältst, melde Dich bitte bei uns.

Wiesbadener Psychotherapiezentrum (WIAP), Ambulanzleitung, Luisenstraße 28, 65185 Wiesbaden

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