Datenschutz

Die Übertragung dieses Formulars erfolgt SSL-verschlüsselt, so dass Ihre persönlichen Angaben geschützt sind!

Den Datenschutzhinweis habe ich gelesen und mit dem Ausfüllen des Anmeldebogens akzeptiere ich diese.


Psychiatriezeit

Wiesbadener Psychotherapie-Zentrum (WIAP)WIAP

Institutsambulanz der Wiesbadener Akademie für Psychotherapie

Luisenstraße 28, 65185 Wiesbaden-Mitte, Tel.: 0611-45034-10, Fax: 0611-45034-24
E-Mail: therapiezentrum@wiap.de, Internet: www.wiap.de

-Vertraulich-

Anmeldebogen für Kinder bis 15 Jahre
(auszufüllen von den Eltern)

Im Folgenden bitten wir Sie, Fragen über Ihr Kind, dessen derzeitige Beschwerden, bisherige Behandlungen und frühere Krankheiten zu beantworten. Dieser Anmeldebogen hilft uns die Situation Ihres Kindes besser zu verstehen. Falls Sie von uns innerhalb einer Woche nach Abgabe nichts hören, rufen Sie uns bitte unter 0611-4503410 an, ob ein Vorgespräch bei der Ambulanzleitung stattfindet oder nicht. In dem Vorgespräch soll konkret geklärt werden, ob die hier durchgeführte Behandlungsform für Sie und Ihre spezielle Problematik die richtige ist, oder ob vielleicht eine andere Behandlung sinnvoller bzw. notwendiger wäre.

Alle Angaben sind streng vertraulich und unterliegen der ärztlich-psychotherapeutischen Schweigepflicht.


Angaben zu Ihrem Kind

weiblich männlich
Name :
Alter:
Geburtsdatum und Geburtsort:
Straße und Hausnummer:
Postleitzahl und Wohnort:
Festnetznummer:
Dürfen Nachrichten auf dem Anrufbeantworter hinterlassen werden? ja nein
Mutter (Vor- und Zuname, Handy-Nr.):
Vater (Vor- und Zuname, Handy-Nr.):


Wiesbadener Akademie für Psychotherapie GmbH
Vom Hessischen Landesprüfungs- und Untersuchungsamt im Gesundheitswesen staatlich anerkannte Ausbildungsstätte für Psychologische Psychotherapie und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie
Von der Landesärztekammer Hessen ermächtigte Weiterbildungsgemeinschaft für Psychotherapie
Schwerpunkt: tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie. KV-Abrechnungsnummer der Institutsambulanz: 4574001
Geschäftsführender Institutsleiter: Dr. med. habil. Hamid Peseschkian, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie
Eingetragen beim AG Wiesbaden HRB 11932 * Ust-Id-Nr.: DE 113821300 * Finanzamt Wiesbaden
Bankverbindung: Nassauische Sparkasse Wiesbaden, IBAN: DE53 5105 0015 0111 1657 77, SWIFT-BIC: NASSDE55XXX

Stand 01/2017


Seite 1 von 5







Wie ist Ihr Kind versichert? gesetzlich privat

Wer ist der Kinderarzt oder die Kinderärztin Ihres Kindes? (Name und Ort)
Bitte ausfüllen . . .
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Empfehlung durch Arzt/Ärztin
Wenn ja, durch wen?:
Bitte ausfüllen . . .
Empfehlung durch Therapeut/Therapeutin
Internet
Freunde/Bekannte
Sonstiges:
Bitte ausfüllen . . .
Besucht Ihr Kind aktuell den Kindergarten/die Schule
Kita Grundschule Hauptschule Realschule Gymnasium Berufsschule
Sonstiges:
Bitte ausfüllen . . .
Welche Schulklasse?
Wo wohnt Ihr Kind?
bei beiden Eltern bei der Kindesmutter bei dem Kindesvater
Sonstiges:
Bitte ausfüllen . . .
Wer hat das Sorgerecht für das Kind?
Beide Eltern gemeinsam Nur Mutter Nur Vater
Sonstige:
Bitte ausfüllen . . .
Hat Ihr Kind Geschwister? ja nein
Wie viele? Wie alt? Geschlecht?:
Bitte ausfüllen . . .


Seite 2 von 5







Angaben zu aktuellen Beschwerden

Im Folgenden bitten wir Sie, uns kurz die Beschwerden/Probleme Ihres Kindes zu schildern.
Welche seelischen und/oder körperlichen Beschwerden hat Ihr Kind? Wie äußern sie sich?
Bitte ausfüllen . . .
In welchen Situationen treten die Beschwerden auf? Wann verstärken sie sich?
Bitte ausfüllen . . .
Haben Sie eine Vermutung woher die Beschwerden kommen oder wie sie entstanden sind? Gab es einen bestimmten Auslöser/ ein bestimmtes Ereignis?
ja nein
Wenn ja, erklären Sie bitte kurz Ihre Vermutung:
Bitte ausfüllen . . .
Hat Ihr Kind zurzeit körperliche Erkrankungen? ja nein
Wenn ja, welche?seit wann?
Bitte ausfüllen . . .
Wird diese Erkrankung behandelt? ja nein
Wenn ja, welche?und seit wann?
Bitte ausfüllen . . .

Seite 3 von 5





Angaben zur Krankheitsgeschichte

Hat Ihr Kind in der Vergangenheit bereits eine ambulante Psychotherapie gehabt? ja nein
Falls ja, wann etwa:
Bitte ausfüllen . . .
Ist Ihr Kind zurzeit in ambulanter psychiatrischer Behandlung oder an einer psychiatrischen Institutsambulanz?
ja nein
Wenn ja, wo?
Bitte ausfüllen . . .
War Ihr Kind bereits früher in einer Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, psychosomatischen Fachklinik oder Rehaklinik? ja nein
Wenn ja, welche Klinik?wann?wie lange?
Bitte ausfüllen . . .

Angaben zur geplanten Psychotherapie

Was soll sich konkret durch die Therapie verändern/verbessern? Welche Erwartungen haben Sie an die Therapie)
Bitte ausfüllen . . .
Die 50-minütigen Therapiesitzungen finden wöchentlich zu einem festen Termin statt. Zu welchen Zeiten könntest Du einen Termin bei uns wahrnehmen? (Bitte frühestmöglichen und spätmöglichsten Termin angeben.)
Montag von bis Donnerstag von bis
Dienstag von bis Freitag von bis
Mittwoch von bis

Seite 4 von 5







Wenn Ihr Kind bereits in stationärer Behandlung war, benötigen wir zusätzlich zu diesem Aufnahmebogen eine Kopie des Klinikberichts.

Datum Ort





Vielen Dank für Ihre Angaben.
Wir bitten Sie, uns den ausgefüllten Bogen (ggf. mit der Kopie des Klinikberichts) entweder per E-Mail an therapiezentrum@wiap.de oder per Post an unsere Adresse zu schicken. Gerne können Sie den Bogen auch von Montag bis Freitag von 9:00 – 17:00 Uhr persönlich bei uns in der 1.Etage abgeben (Bei einer Verschickung per E-Mail können Daten unterwegs verloren gehen). Bei Rückfragen wenden Sie sich gerne unter 0611-4503410 an unsere Mitarbeiter. Wir melden uns in den nächsten Tagen bei Ihnen. Falls Sie innerhalb einer Woche von uns keine Rückmeldung erhalten, melden Sie sich bitte bei uns.


Wiesbadener Psychotherapiezentrum (WIAP), Ambulanzleitung, Luisenstraße 28, 65185 Wiesbaden









Seite 5 von 5



Bitte speichern Sie dieses Formular auf Ihrem Computer und laden Sie es hoch. Anschließend können Sie mit dem Button senden die Anmeldung direkt an der Ambulanz weiterleiten.
Name :
E-Mail :
Sonstige :

Sie könnten hier weitere Dokumente speichern.

© 2007 - 2018 Wiesbadener Akademie für Psychotherapie (WIAP)