Wer ist der Kinderarzt oder die Kinderärztin Ihres Kindes? (Name und Ort)
Empfehlung durch Arzt/Ärztin
Wenn ja, durch wen?:
Internet
Freunde/Bekannte
Sonstiges:
Kita Grundschule Hauptschule Realschule Gymnasium Berufsschule
Sonstiges:
Wo wohnt Ihr Kind?
bei beiden Eltern bei der Kindesmutter bei dem Kindesvater
Sonstiges:
Beide Eltern gemeinsam Nur Mutter Nur Vater
Sonstige:
Wie viele? Wie alt? Geschlecht?:
Seite 2 von 5
Angaben zu aktuellen Beschwerden
Im Folgenden bitten wir Sie, uns kurz die Beschwerden/Probleme Ihres Kindes zu schildern.Welche seelischen und/oder körperlichen Beschwerden hat Ihr Kind? Wie äußern sie sich?
ja nein
Wenn ja, erklären Sie bitte kurz Ihre Vermutung:
Wenn ja, welche?seit wann?
Wenn ja, welche?und seit wann?
Seite 3 von 5
Angaben zur Krankheitsgeschichte
Hat Ihr Kind in der Vergangenheit bereits eine ambulante Psychotherapie gehabt? ja neinFalls ja, wann etwa:
ja nein
Wenn ja, wo?
Wenn ja, welche Klinik?wann?wie lange?
Angaben zur geplanten Psychotherapie
Was soll sich konkret durch die Therapie verändern/verbessern? Welche Erwartungen haben Sie an die Therapie)Montag von bis Donnerstag von bis
Dienstag von bis Freitag von bis
Mittwoch von bis
Seite 4 von 5
Wenn Ihr Kind bereits in stationärer Behandlung war, benötigen wir zusätzlich zu diesem Aufnahmebogen eine Kopie des Klinikberichts.
Datum Ort
Vielen Dank für Ihre Angaben.
Wir bitten Sie, uns den ausgefüllten Bogen (ggf. mit der Kopie des Klinikberichts) entweder per E-Mail an therapiezentrum@wiap.de oder per Post an unsere Adresse zu schicken. Gerne können Sie den Bogen auch von Montag bis Freitag von 9:00 – 17:00 Uhr persönlich bei uns in der 1.Etage abgeben (Bei einer Verschickung per E-Mail können Daten unterwegs verloren gehen). Bei Rückfragen wenden Sie sich gerne unter 0611-4503410 an unsere Mitarbeiter. Wir melden uns in den nächsten Tagen bei Ihnen. Falls Sie innerhalb einer Woche von uns keine Rückmeldung erhalten, melden Sie sich bitte bei uns.
Wiesbadener Psychotherapiezentrum (WIAP), Ambulanzleitung, Luisenstraße 28, 65185 Wiesbaden
Seite 5 von 5