Wenn ja, welche Diagnose ist auf der Überweisung angegeben?
Empfehlung durch Arzt/Ärztin Wenn ja, durch wen:
Empfehlung durch einen anderen Psychotherapeuten
Internet
Freunde/Bekannte
Sonstiges:
Welche berufliche Tätigkeit üben Sie zurzeit aus?
Wenn ja, welche(s)?
Falls nein, mit wem leben Sie zusammen?
Falls ja, bitte geben Sie hier Alter und Geschlecht an:
Wenn ja,seit wann? und warum?
Angaben zu aktuellen Beschwerden
Im Folgenden bitten wir Sie, uns kurz Ihre Beschwerden/Probleme/Krankheit zu schildern und weshalb Sie eine Therapie machen möchten.Welche seelischen und/oder körperlichen Beschwerden haben Sie? Wie äußern sie sich?
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Wenn ja,in welchem Zusammenhang:
Privatleben Berufsleben Sonstiges:
Haben Sie eine Vermutung woher die Beschwerden kommen oder was der Auslöser war? Gab es ein bestimmtes Ereignis? ja nein
Falls ja, erklären Sie bitte kurz Ihre Vermutung:
ja, beiGibt es Vorbefunde? ja nein
nein
Haben Sie zurzeit körperliche Erkrankungen? ja nein
Wenn ja, welche?
ja, durch: nein
Nehmen Sie hierfür regelmäßig Medikamente ein? ja nein
Wenn ja, welche?
Wenn ja, welche Mittel?
Wie oft? täglich mehrmals pro Woche mehrmals pro Monat seltener (bitte ankreuzen)
Seit wie vielen Monaten oder Jahren?
Welche Menge pro Tag (Flaschen, Packungen, Gramm …)?
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ja nein
Wenn ja, welche Mittel?
Angaben zur Krankheitsgeschichte
Hatte Sie in der Vergangenheit bereits eine ambulante Psychotherapie? ja neinWenn ja, welche Therapieform?
Verhaltenstherapie Tiefenpsychologische Therapie Psychoanalytische Therapie
weiß nicht Sonstige, und zwar:
Von bis Bei wem?
Sind Sie zurzeit in ambulanter psychiatrischer Behandlung oder an einer psychiatrischen Institutsambulanz? ja nein
Wenn ja, wo?
Wenn ja, welche?wann?
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ja nein
Wenn ja, wann? Von bis
In welcher Klinik:
Angaben zur geplanten Psychotherapie
Was soll sich durch die Therapie verändern/verbessern?Ich möchte meine jetzigen Beschwerden durch das Betrachten und Bearbeiten meiner Lebensgeschichte und belastender Ereignisse aufarbeiten und den Hintergrund meiner heutigen Beschwerden/Probleme verstehen (Beziehungsmuster erkennen und verändern).
Ich möchte meine jetzigen Beschwerden vorranging durch konkrete Tipps, Techniken und Anleitungen verbessern/auflösen (Psychoedukation und Verhaltensänderung) und nicht durch eine Bearbeitung meiner Lebensgeschichte.
Die 50-minütigen Therapiesitzungen finden wöchentlich zu einem festen Termin statt. Zu welchen Zeiten könnten Sie einen Termin bei uns wahrnehmen?
Montag von bis Donnerstag von bis
Dienstag von bis Freitag von bis
Mittwoch von bis
Wenn Sie in den letzten zehn Jahren in stationärer Behandlung waren, benötigen wir zusätzlich zu diesem Aufnahmebogen eine Kopie des Klinikberichts.
Datum Ort
Vielen Dank für Ihre Angaben.
Wir bitten Sie, uns den ausgefüllten Bogen (ggf. mit der Kopie des Klinikberichts) entweder per E-Mail an therapiezentrum@wiap.de oder per Post an unsere Adresse zu schicken. Gerne können Sie den Bogen auch von Montag bis Freitag von 9:00 – 17:00 Uhr persönlich bei uns in der 1.Etage abgeben (Bei einer Verschickung per E-Mail können Daten unterwegs verloren gehen). Bei Rückfragen wenden Sie sich gerne unter 0611-4503410 an unsere Mitarbeiter. Wir melden uns in den nächsten Tagen bei Ihnen. Falls Sie innerhalb einer Woche von uns keine Rückmeldung erhalten, melden Sie sich bitte bei uns.
Wiesbadener Psychotherapiezentrum (WIAP), Ambulanzleitung, Luisenstraße 28, 65185 Wiesbaden
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